דלג לתוכן
דף הבית
עלינו
פעילות העמותה
צור קשר
לתרומות
השאלת ציוד רפואי
תאריך הגשה
פרטים אישיים
שם המבקש/ת
מספר זהות
טלפון 01
טלפון 02
כתובת
מייל
אודות הבקשה
סוג הציוד
כסאות גלגלים
הליכונים
קביים
קורקינטים
משאפים
מחוללי חמצן
תקופת ההשאלה (עד 30 יום)
שבוע
שבועיים
שלושה שבועות
ארבעה שבועות
מצב משפחתי
מספר ילדים הגרים בבית
פירוט סיבת הבקשה
(עד 1,000 תווים)
צירוף מסמכים נוספים
צירוף צילום תעודת זהות
שליחה
